前置评估结果反馈表

发布时间:2018-10-15

 

  前置评估结果反馈表

    评估对象姓名:

 

    评估对象身份证号码:

 

    评估对象户籍地:

 

二级指标分级

日常生活活动:□级

精神状态:□级

感知觉与沟通□级

社会参与□级

等级变更条款

1有认知障碍/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一个等级;

230天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;

3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;

4 若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高

老年人能力最终等级

0能力完好   1轻度失能  2中度失能   3重度失能

评估机构评估意见

评估人员姓名:

 

评估时间:

 

 

 

评估机构盖章:

    备注:前置评估机构严格按照我市现行《老年人照顾需求等级评定规范》(DB4401/T 1-2018)开展评估服务,根据评估结果为评估对象出具《前置评估结果反馈表》。

 

 

前置评估结果反馈表.doc